Examinador de reclamaciones médicas

Cómo convertirse en examinador de reclamaciones médicas

Deberes, responsabilidades, escolaridad, requisitos, certificaciones, perspectivas laborales y salario

Examinador de reclamaciones médicas

El examinador de reclamos médicos es una profesión desafiante que implica ayudar a las personas a obtener el dinero del seguro que necesitan cuando lo necesitan, generalmente después de una pérdida, accidente, enfermedad, lesión u otra desgracia. Los examinadores de reclamaciones pueden especializarse en varias áreas, incluidos los seguros de automóvil, hogar, negocios o vida. Actualmente, el área donde está creciendo la demanda de examinadores de reclamos es la atención médica.

Si usted es un pensador crítico con una mente investigadora, que está orientado a los detalles y es bueno con los números, convertirse en un examinador de reclamos médicos (MCE) podría ser una carrera gratificante para usted.

Una de las formas más rápidas de capacitarse para una carrera en MCE es a través de la capacitación y la experiencia en Asistencia Médica. Los examinadores de reclamos médicos generalmente deben tener conocimientos especializados en el campo de la atención médica. Completar un programa de asistencia médica puede brindarle el conocimiento de base amplia que respaldará su desempeño como examinador de reclamos médicos y lo preparará para otras oportunidades tanto en la industria de la salud como en la de seguros.

(Haga clic aquí para leer nuestra guía completa sobre cómo convertirse en asistente médico)

El examinador de reclamos médicos es solo una de las varias opciones profesionales de atención médica para los graduados de un programa calificado de asistencia médica. Otras carreras profesionales incluyen asistente de consultorio médico, asistente de enfermería, asistente de salud en el hogar y técnico de electrocardiograma.

Para obtener más información sobre estas opciones profesionales, haga clic aquí para explorar nuestra lista completa de trabajos alternativos para auxiliares médicos.

¿Qué es un examinador de reclamaciones médicas?

Definición de examinador de reclamaciones médicas

Los examinadores de reclamos médicos, también llamados examinadores de seguros médicos, son expertos en seguros médicos que examinan solicitudes y reclamos. Los MCE revisan las reclamaciones resueltas para asegurarse de que los pagos se realicen de acuerdo con las prácticas y procedimientos de la empresa. También pueden resolver reclamaciones de seguros. En algunos casos, los MCE niegan las reclamaciones que no están cubiertas por la póliza o que no se presentan correctamente. Consultarán con un asesor legal sobre reclamos que requieran litigio.

¿Por qué convertirse en examinador de reclamaciones médicas?

Si usted es un pensador crítico y orientado a los detalles que es experto en aplicar reglas, investigar situaciones y resolver problemas, entonces puede sobresalir como examinador de reclamos médicos.

Aunque se proyecta que la demanda general de ajustadores, tasadores e investigadores de reclamos de seguros disminuirá en un 6 por ciento de 2019 a 2029, el Bureau of Labor Statistics espera aumento de la demanda de examinadores de reclamaciones médicas.

Las razones que citan para este crecimiento incluyen el hecho de que el aumento de los gastos médicos requerirá que más examinadores de reclamos revisen cuidadosamente un número creciente de reclamos médicos. También señalan el creciente número de afirmaciones hechas por la creciente población de ancianos. El creciente número de estos reclamos médicos estimulará la demanda de ajustadores y examinadores de reclamos de seguros médicos.

Se estima que el empleo en la industria de la salud crecerá 15 por ciento hasta el 2029, que es más rápido que el promedio de todas las ocupaciones. De hecho, se espera que las ocupaciones de la salud agreguen más puestos de trabajo que cualquier otro grupo ocupacional.

Con una promedio salario * de $ 70,650, el MCE es uno de los trabajos mejor pagados en el cuidado de la salud que no requiere un título universitario de dos o cuatro años.

De asistente médico a examinador de reclamaciones médicas

La mayoría de las compañías de seguros requieren o prefieren examinadores de reclamos médicos con cierta experiencia en el cuidado de la salud. Muchos empleadores valoran el tipo de capacitación que puede adquirir con un programa de asistencia médica calificado, que incluye conocimientos de anatomía, terminología médica, codificación y facturación básicas, procedimientos de oficina y registros médicos electrónicos.

La formación de asistente médico puede aumentar su valor y éxito como MCE. También puede brindar oportunidades para ascender a roles con mayor responsabilidad y salarios más altos, tanto en atención médica como en seguros.

En términos de continuidad de habilidades y responsabilidades, muchos ex asistentes médicos que hacen la transición a reclamos médicos pueden apreciar la misión compartida de ambos roles: ayudar a los pacientes. Los MCE desempeñan un papel esencial al ayudar a las personas a administrar y cubrir los costos de sus tratamientos y terapias médicos.

Recepcionista médica ayudando a un paciente masculino

Examinador de reclamos médicos: descripción del trabajo

¿Qué hace un examinador de reclamaciones médicas?

Los examinadores de reclamos médicos sirven a los clientes de seguros médicos determinando la cobertura del seguro, examinando y resolviendo reclamos médicos, documentando acciones y asegurando el cumplimiento de las leyes y regulaciones aplicables.

Deberes del examinador de reclamaciones médicas

Los examinadores de reclamos médicos deben atender a sus pacientes y empleadores de múltiples maneras.

Algunas de sus obligaciones laborales incluyen las siguientes responsabilidades:

  • Determinar la cobertura del seguro médico mediante el estudio de la póliza de seguro.
  • Establecer una prueba de pérdida mediante la recopilación de la información necesaria de una variedad de fuentes, incluidos clientes, médicos, empleadores, proveedores de atención médica y otras compañías de seguros.
  • Investigar reclamaciones cuestionables
  • Documentar reclamos médicos completando formularios, informes, registros y registros
  • Resolver reclamos médicos aprobando o negando documentación
  • Calcular beneficios e iniciar el pago
  • Negar una reclamación e informar al cliente asegurado
  • Asegurarse de que se sigan todas las políticas y procedimientos de la empresa, así como todas las regulaciones gubernamentales de seguros.
  • Mantener altos niveles de servicio al cliente respondiendo a las consultas de los clientes.
  • Proteger a todas las partes manteniendo la confidencialidad de la información de las reclamaciones

Habilidades del examinador de reclamos médicos

Más allá de una experiencia en atención médica y una posible certificación, una serie de habilidades blandas se consideran clave para el éxito como examinador de reclamos médicos. Éstos incluyen:

  • Habilidad analítica. Los examinadores deben evaluar cada reclamo de seguro para determinar si la compañía de seguros está obligada a realizar el pago y por cuánto.
  • Los MCE deben recopilar información de una variedad de personas, incluidos clientes, proveedores de atención médica, expertos médicos y asesores legales. Deben saber qué preguntas hacer y cómo hacerlas.
  • Atención a los detalles. Los MCE deben revisar cuidadosamente los documentos y otras pruebas, porque los pequeños detalles pueden tener grandes consecuencias financieras.
  • Habilidades de las personas. Los examinadores de reclamos médicos pueden interactuar con los clientes que estén molestos, ya sea por su estado de salud o por el acuerdo del seguro. Los MCE deben ser comprensivos y comprensivos, pero firmes con respecto a las políticas de su empresa.
  • Bueno con los números. Los MCE funcionan con muchos números. Entre el costo de los servicios y productos médicos, los porcentajes de cobertura, los descuentos, los deducibles, los copagos y más, los MCE deben ser expertos en matemáticas básicas y ser completamente precisos.

¿Dónde trabajan los examinadores de reclamaciones médicas?

Los examinadores de reclamos médicos son empleados principalmente por compañías que ofrecen seguro médico, aunque otras organizaciones que dependen del seguro médico para sus operaciones también requieren experiencia en MCE.

Las organizaciones que emplean examinadores de reclamos médicos incluyen:

  • Compañías de seguros (salud, automóvil, vida, etc.)
  • Agencias de seguros y corredurías
  • Otras actividades relacionadas con los seguros
  • Departamentos de seguros de la empresa y beneficios para empleados
  • Laboratorios médicos y de diagnóstico

Escuela y certificación de examinadores de reclamos médicos

Requisitos de educación para examinadores de reclamos médicos

La mayoría de los empleadores requieren o prefieren examinadores de reclamos médicos que tengan algún historial médico, como un diploma postsecundario. Algunos empleadores requieren una licenciatura o experiencia laboral relacionada con seguros.

La educación continua también es importante para la profesión de MCE. Las nuevas leyes y decisiones judiciales pueden afectar la cobertura del seguro y cómo se deben manejar las reclamaciones. Por ejemplo, muchos examinadores de reclamaciones médicas deben mantenerse al día sobre nuevos procedimientos médicos y medicamentos recetados.

Requisitos de licencia para examinador de reclamos médicos

Los requisitos de licencia para los examinadores de reclamos médicos varían según el estado. Algunos estados tienen menos requisitos, mientras que otros pueden requerir una educación previa a la licencia o un puntaje de aprobación en un examen de licencia, o ambos. Algunos estados que requieren una licencia también pueden requerir una cierta cantidad de créditos de educación continua por año para renovar la licencia.

En algunos estados, los examinadores de reclamos médicos no están obligados a tener una licencia individual porque pueden trabajar con la licencia de la empresa. Debe verificar los requisitos de licencia para el estado en el que desea trabajar. los Registro Nacional de Productores de Seguros (NIPR) también proporciona información sobre los requisitos de licencias estatales.

Recepcionista médica sonriendo en el teléfono

¿Cuánto ganan los examinadores de reclamaciones médicas?

Según el Bureau of Labor Statistics, los examinadores de reclamos médicos ganan un salario promedio * de $70,650. Los trabajadores por horas pueden ganar un salario promedio por hora de aproximadamente $34.00 por hora.

Los examinadores de reclamos médicos que ganan en el 10 por ciento superior pueden hacer hasta $103,610, o más, por año.

Industrias que pagan más por trabajos de MCE

El salario de un examinador de reclamos médicos puede variar según la industria en la que trabaja. Aquí hay cinco industrias que pagan más por MCE:

Industria Pago promedio por hora Salario promedio
Laboratorios médicos y de diagnóstico $38.48 $80,040
Beneficios de seguros y empleados $33.61 $69,910
Operadores de seguros $33.52 $69,720
Agencias de seguros y corretaje $33.11 $68,860

Estados que más pagan por examinadores de reclamaciones médicas

El salario de un examinador de reclamaciones médicas * también puede variar considerablemente según la geografía. Por ejemplo, estos son los 5 estados que más pagan para los examinadores de reclamos médicos:

Estado Pago promedio por hora Salario promedio
Washington DC $43.19 $89,830
Nueva Jersey $41.70 $86,730
Connecticut $39.33 $81,800
California $38.26 $79,570
Massachusetts $37.55 $78,100

Ciudades que pagan más por los examinadores de reclamaciones médicas

Los ingresos anuales de los examinadores de reclamaciones médicas también pueden variar según la ciudad. Por ejemplo, estas son las 10 ciudades principales para examinadores de reclamos médicos según el salario anual promedio:

Ciudad Pago promedio por hora Salario promedio
Bridgeport, CT $47.11 $97,980
Waterbury, CT $44.31 $92,160
San Francisco, CA $42.67 $88,750
Salinas, CA $42.61 $88,620
Texarkana, TX $42.60 $88,610
Charleston, Carolina del Sur $42.42 $88,230
New Bedford, MA $42.41 $88,220
Sheboygan, WI $41.32 $85,950
Atlantic City, NJ $40.88 $85,030
Ciudad de Barnstable, MA $40.85 $84,970

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Nuestra Programa de asistente médico se puede completar en tan solo 9 meses y brinda la capacitación necesaria para puestos de nivel de entrada como asistente médico en un centro de atención médica como una clínica, consultorio médico o centro de atención de urgencia.

El programa de maestría también puede prepararlo para una carrera exitosa como examinador de reclamos médicos. El plan de estudios incluye una pasantía en la que tendrá la oportunidad de experimentar el procesamiento de reclamos médicos de primera mano trabajando en estrecha colaboración con pacientes, médicos, administradores y otros profesionales de la salud. En Brookline College, su futuro comienza ahora.